CV – 丁丁是個人才

果如預期,從悠閒的 INF + META 剛到 CV 來時的確有點不習慣,老實說,一直到最後一天,還是覺得不怎麼太輕鬆,嘴巴雖然從破洞的狀態恢復了,但身體還是有疲憊感,但換個方向講,疲憊的相對當然也是充實。

Flow Chart

不管 run 過或是沒 run 過 CV/CCU 的人或多或少都有聽聞,CV/CCU 的每個新病人都要有一份 flow chart,規定是不能用電腦打字,不能影印,不能複寫,只能一筆一劃的慢慢刻,如果用想的,這似乎不是件什麼好差事。

Flow chart 的原意應該是希望藉由每接一次新病人就複習一次診斷及處理的流程,在某一程度上的確達到了這個預定的效果,也不算完全的無用,只不過自己有時會只把它當成一項抄寫的文書作業,不去試圖思考記憶,就算再抄個一百張,效果可能也有限。

Flow chart 背後要附上一份 Update Knowledge,一開始會認真的到 PubMed 上去翻翻有沒有什麼相關的、有趣的 topic,總不要為了貼 Update Knowledge 而貼嘛!但隨著文書處理時間被新病人和課程、meeting 填滿時,也開始亂貼了。老實說,這些工作究竟是個 loading 或是 learning,隨著時空環境的不同,不同的心態,也會有不同的結果。

快速進出的新病人

CV 的新病人很多,除了隔天沒有排導管的禮拜五和六之外,幾乎每天都會有要來做導管的病人,而隔天做完導管後,病人可能就會住到 CCU 裡,就算 stable 後回病房,也不見得會回到自己的 team。CV 病房的運作方式也與其他內科不大相同,住院醫師分前後段,雖然主治醫師是同一位,但其實包含了許多不同 VS 的病人,也因為每位 VS 做 cath 前的習慣用藥不同,總醫師 orientation 時當然特別強調這部份的差異。

另外一大塊的新病人是國防部提供的-高血壓篩檢。平常日會有零星的一兩個,但到了星期五晚上,就會大量的湧入,形成血壓大隊,甚至他們可以結伴一起到急診去照 CXR。而這些病人(或者說正常人)也會很快的在星期日全數散去,留下成堆的 note 和上千筆的血壓資料給學長。之前 orientation 時一直在思考怎麼樣快速的處理這些資料,PCMan 之前留下了一個 excel 檔,稍微修改了一些拿來用,但最後發現還是用手算比較快。不過我運氣倒不錯,沒值到狂進新病人的禮拜五,也沒有狂出病人的禮拜天。

病人來來去去,最大的缺點就是失去看他們的動力,總覺得才接完的隔天他們又要走了,pre-round 的習慣也就此廢棄了,另外也因為不怎麼認真的了解病人,快速進出又超過我 short-term memory 的負荷,自然搞不清楚病人狀況,而感到十分恐慌了。

好充實的課程

這兩個禮拜最大的好處大概是上了以前到現在都沒有,以後可能也不會再有的大量課程,每天有 meeting,丁主任上課,另外又穿插了內科部所有的 meeting,再加上 UGY 下午的課,每天真的都不停的在上課,上課當然是不錯,很少能有這麼多機會,有這麼多老師願意教學,而且是有系統的教學,但是當被各式各樣的 meeting、note 夾殺時,課當然也就不那麼可愛了。

課程中有一大部分是丁主任上的,真的很佩服主任的這番教學熱誠,一起上課的兩個學長,還有放射科的總醫師,以前 intern 時也都上過主任的課,而且沒有因為評鑑結束後就取消或暫停,這種數十年如一日的恆心毅力能不令人敬佩嗎?

心音真的很主觀

聲音和影像比起來,似乎更難理解些,也很難描述或指出來跟其他人討論,第一個禮拜主任上的是心音,大家在 PE 時當然都很努力的想聽出別人沒聽到的東西,只不過總是會有不同的認知,尤其是 S3, S4 之類的心音,總是可以引起不小的爭論。

主任提的一點我覺得不錯,他說就像聽音樂一樣,就是那麼幾個 pattern,不用刻意的去分辨,分辨了反而見樹不見林。像聽音樂這一點我能體會,但也就是因為像聽音樂,我沒辦法跟人討論,我無法理解和確認別人聽到的跟我聽到的是不是一樣,我沒辦法描述貝多芬的交響曲哪裡用了什麼,哪裡怎麼轉折,但我知道那是貝多芬,所以每當產生爭議時,我不想與人爭辯,畢竟聽到什麼只有自己知道。

我的音感不是非常好,但應該也不會太差,每當有人強烈的 criticize 我的聽力,心裡總有那麼一點不服氣,但嘔的是又沒辦法辯駁,辯駁了人家也不鳥你,最後變成「只相信自己的耳朵」的固執。

有一天,李大夫到 bedside 做 PE 的教學,他說這病人有明顯的 S3,但我覺得不像,起碼不明顯,但全部的人都說有,依照李大夫的個性,當然是羞辱了我一番,我不能反駁什麼,不過回寢事後我馬上找了幾個典型 S3 的心音來聽,我只能說跟我在病人身上聽到的完全不一樣,要用這種就算有也不明顯的東西來砸爛我的自尊,我永遠也不會服氣,更何況後來學長也認為李大夫時常上午說一套下午說一套,我還是只能說,心音這種東西自己聽聽自己體會就好,我還是只相信自己的耳朵。

EKG 還得多練練

第二個禮拜時,隆哥好像忽然想起有這麼個 intern 可以來練練 EKG 判讀,叫我到心電圖室去拿 EKG 來打報告,我用了一些以前學的,書上看到的,寫了一堆 normal sinus rhythm,最後當然是被刪改了一大半,後來又上了一些課,再搭配第一次被刪改的經驗,總算有點進步,有了那麼一點點自信心,雖然看得速度還是不快,錯誤也不少,甚至還是過份容易認為是 NSR,過份不敢打 NSSTTC,我相信還是得再練習才會進步,之後還有 CCU 的 course,應該主動要求是不是能多練習一些 EKG,畢竟要這樣被大量 EKG 壓垮的機會,以後可不多了。

Echocardiogram 不很好做

最後一天,在主任的要求下,我們上到了心臟的 echo,我這乾癟男當然是 demo 的不二人選,當 demo 其實正合我意,不僅可以免費做個心臟 echo 的檢查,還可以體會病人躺在檢查台上的感受。

不知是不是因為太瘦的關係,總覺得探頭直接壓在我的肋骨上,在不同肋間移動時感覺更明顯,老實說不是很舒服,但又不能不壓緊,看來就算是 sono 這麼 noninvasive 的檢查,病人也不見得不 suffer。

最後輪到我練習時,換學長當 demo,原本以為跟 abdominal sono 感覺差不多,但探頭更容易滑掉,因為不熟練的關係,view 更難找回來,不過如果不走心臟科的話,以後練習的機會可能不太多就是了。

內科中的外科

心臟科雖然歸類於內科,也有相對應的心外,但 percutaneous intervention 的出現,讓 CV 成了最外科的內科,VS 們也是時常穿著刷手衣在導管室附近出沒,但也因為這樣的特性,讓我覺得 CV, CVS 之間角色的模糊,甚至有時不是互相幫忙,而有互相推皮球的現象,或許這是我比較 care 的一點吧!

但話說回來,醫院裡有哪兩科不是互相推皮球的呢?這就是醫生本色啊!

2007.07.15