急診見習心得

Terminal Malignant Clerk

這是金剛說的，不過對我來說，似乎也非常的適用。在急診的兩週，其實自己是遠不及剛開始當 clerk 時認真的，明明應該要多練習的 procedure，硬是一直拖，到最後居然連一隻 foley 都沒 on 到，而有一天遇到顏 V 時，因為前一天他查房沒看到半個 clerk，於是被他念說希望我們這最後一梯要有始有終，雖然他不太記得我，不過還蠻不好意思的。

搶先報告，綠光雷射筆初登場

我們總共分成三組，想要在第一週的禮拜三報告的被分配在一起。我們挑的 case 是一個肚子脹的老先生，懷疑是 ischemic bowel 從關渡轉過來，雖然我們去 review 他的病歷時，ischemic bowel 大概已經被排除了，我們還是硬著頭皮做了。

我負責的是最簡單的 history 部份，花了一點時間看看舊病歷，用同樣的 style 做投影片，接著就是禮拜三上場了，當天負責的總醫師學姐人很好，不過也是問得我啞口無言，原來自己 review history 的方向似乎有那麼多的遺漏，如同大家先前說的，急診的報告的確可以學很多。

另外這也是第一次用綠光雷射筆做簡報，跟之前的猜想差不多，亮度有點太強了，如果是更大一點的會場，例如 grand round 用的會議室，可能會合適一些，急診的小會議室只能快速的筆劃一下要講的重點部份，亮太久的話，大家眼睛的殘像都把投影片上的文字蓋過了。

IV on 不上， >_<

急診對 clerk 來說，有很大一個部份是練 procedure 時間，其中最常見的當然是 EKG，IV 當然也很常見，只是護士姊姊不會請我們做。之前畢老大就說過，他自己之前 clerk 時代就把 IV 練得連姊姊都佩服，同樣想要走急診的我，當然也要好好的給他練一下啦～

只不過自己實在沒天份又沒膽，好不容易逮到機會敢上去 on 時，連續兩次都失敗了，唉…我一直以為在病理檢驗部抽血沒啥問題，IV 應該沒那麼難得才對，真是灰心到了極點，甚至有種「連 IV 都 on 不上，要怎麼當醫生啊！」的感覺。雖然之後一直很想再利用幾次機會多練幾次，只是前一次失敗的經驗太慘痛，最後裹足不前了。

其他的 procedures 倒是還好，EKG 沒什麼大問題，除了一些皮膚很乾，乾到連擦溼都沒辦法的之外；ABG 我只有 try 過一次 brachial a.，不過失敗了，其他都是去扎 femoral a.，原先有點 depressed，不過後來總醫師成功的說服了我，他說：「為什麼要去扎容易失敗，病人又不舒服，又可能把血管弄爛，搞得病人手殘廢是很嚴重的！」有一次剛進針沒扎到，改了方向後出來的血是黑的，唉…總算扎到 vein 了，也算是多一些經驗吧！

換藥的機會倒是不多，不過也還有四個，兩個 dry dressing，兩個 wet dressing。兩個 dry 的都是在頭上，第一次只笨笨的拿了 3M 就想固定在頭髮上，後來才知道要用網套套起來。第一個 wet dressing 是學長在旁邊看我換的，沒什麼大問題，不過第二次自己上時，感覺有點綁手綁腳，甚至有點破壞了無菌的感覺，呼…還要多換個幾個才會熟練。

Foley 真的是沒什麼機會，原本聽說早上會有很多榮民伯伯尿不出來跑來急診，所以也有幾天是早一點過來的，也沒遇到，有幾天是待大夜，也沒遇到，不然就是剛好錯過了好幾個，都被 intern 學長 on 掉了，唉…雖然以後一定會 on 到，只是沒完成這樣任務還是有點失落。

日夜顛倒很累，但值得

秉持著沒有看過凌晨的急診就不算來過急診的觀念，在第二週的後兩天，我刻意讓自己日夜顛倒，在半夜十二點跑到急診。學長姐當然都覺得我是個瘋子，而我還有另一部分也是想要多多體驗，尤其是在北榮的最後幾天。

第一天遇到的是一個 upper GI bleeding 的老婆婆，這也是我第一次看到 NG irrigation 出來是紅通通的鮮血，因為病人剛來時血壓有點低，tachycardia，所以先輸了 2U packed RBC，後來慢慢回來了，不過她有 aortic aneurysm 的 history, 病人 complain 背痛，懷疑 aortic dissection，所以等她血壓穩定後，準備送去做 CT，結果才剛推出一類的門口，就推回來急救了。我剛去做完幾張 EKG 回來看到這一幕真是嚇了一大跳，我剛剛才幫她 irrigation，剛剛才幫她做了 EKG，怎麼就這樣在我眼前就這樣要開始急救了！？

這時候旁邊接的心電圖從 PEA 變成 pulseless VT，這時學長讓 intern 學長電擊，不過試了三次 360J 也沒有起色，慢慢的就變成 VF, asystole 了。雖然按照著 ACLS 流程急救，每五分鐘 push 一支 epinephrine，但最後還是回天乏術，她的老伴很難過的望著婆婆的遺體，或許在跟她說最後道別的話吧！

這是我第一次看著一個活生生的人死去的過程。

第二天，也就是加袍的當天，我又在半夜回到急診室。今天遇到的是一個胸痛的病人，做了一張 EKG 覺得 inf. leads 好像有點 ST-T change，擔心可能有 right side ischemia，也做了一張 right side EKG，觀察了一陣子又 follow 一張 EKG，果然很明顯的就是 ST elevation MI，趕快請 CV 來掃 echo 準備做 PCI。

這個 case 因為隔天完全是個忙，所以後來我沒有 follow，希望她能成功度過。

雖然這兩天大夜日夜顛倒真的很累，但能夠遇到兩個特別的 case，也算老天眷顧了。

外傷不歸急診管，更加專科化

不論是之前在奇美急診的經驗，或是自己的認知，急診醫師應該「內外兼修」才對，怎麼北榮急診是把外傷的部份交給外科部的 trauma team 負責？

跟學長討論了這個問題，他的說法是這樣能夠更專科化的照顧病人，而急診醫師的訓練過程中，也會到 trauma team 去 run，所以訓練上是沒有問題的。

我相信這樣專科化的訓練的確能夠做到更為專精，但這似乎不太符合我對一個急診醫師的期望，在這樣分科的情況下，急診醫師與內科醫師的差別，也就不那麼明顯了。

會不會走急診，還是個未知數

經過這兩個禮拜急診的生活，算是看到與奇美急診不同類型的一面，因為了解的關係，原本對急診的一些失望消失了，內心裡又有些升起想當個急診醫師的念頭，只不過後來兩天日夜顛倒的生活其實讓我有點恐懼，雖然能夠自己安排假期還是相當吸引我，只不過在還沒接受過值班被 call 的荼毒前，還是有點難比較。

我的目標似乎有點遠大，也有點過度高估自己的能力，總希望自己能會更多，能夠更直接的救助病人，所以我把急診醫師設定為全才型的，但事實畢竟與我想像的有些出入。

到目前為止，我一直認為我是外科的人，那種能夠直接動手做的感覺相當不錯。接下來要當 intern 了，希望中榮內科能夠給我正面的感覺，就算這樣可能會打亂我原本的選科取向，但我真的希望能夠好好體會當一個內科醫師的感覺。