急診見習心得

Terminal Malignant Clerk

這是金剛說的,不過對我來說,似乎也非常的適用。在急診的兩週,其實自己是遠不及剛開始當 clerk 時認真的,明明應該要多練習的 procedure,硬是一直拖,到最後居然連一隻 foley 都沒 on 到,而有一天遇到顏 V 時,因為前一天他查房沒看到半個 clerk,於是被他念說希望我們這最後一梯要有始有終,雖然他不太記得我,不過還蠻不好意思的。

搶先報告,綠光雷射筆初登場

我們總共分成三組,想要在第一週的禮拜三報告的被分配在一起。我們挑的 case 是一個肚子脹的老先生,懷疑是 ischemic bowel 從關渡轉過來,雖然我們去 review 他的病歷時,ischemic bowel 大概已經被排除了,我們還是硬著頭皮做了。

我負責的是最簡單的 history 部份,花了一點時間看看舊病歷,用同樣的 style 做投影片,接著就是禮拜三上場了,當天負責的總醫師學姐人很好,不過也是問得我啞口無言,原來自己 review history 的方向似乎有那麼多的遺漏,如同大家先前說的,急診的報告的確可以學很多。

另外這也是第一次用綠光雷射筆做簡報,跟之前的猜想差不多,亮度有點太強了,如果是更大一點的會場,例如 grand round 用的會議室,可能會合適一些,急診的小會議室只能快速的筆劃一下要講的重點部份,亮太久的話,大家眼睛的殘像都把投影片上的文字蓋過了。

IV on 不上, >_<

急診對 clerk 來說,有很大一個部份是練 procedure 時間,其中最常見的當然是 EKG,IV 當然也很常見,只是護士姊姊不會請我們做。之前畢老大就說過,他自己之前 clerk 時代就把 IV 練得連姊姊都佩服,同樣想要走急診的我,當然也要好好的給他練一下啦~

只不過自己實在沒天份又沒膽,好不容易逮到機會敢上去 on 時,連續兩次都失敗了,唉…我一直以為在病理檢驗部抽血沒啥問題,IV 應該沒那麼難得才對,真是灰心到了極點,甚至有種「連 IV 都 on 不上,要怎麼當醫生啊!」的感覺。雖然之後一直很想再利用幾次機會多練幾次,只是前一次失敗的經驗太慘痛,最後裹足不前了。

其他的 procedures 倒是還好,EKG 沒什麼大問題,除了一些皮膚很乾,乾到連擦溼都沒辦法的之外;ABG 我只有 try 過一次 brachial a.,不過失敗了,其他都是去扎 femoral a.,原先有點 depressed,不過後來總醫師成功的說服了我,他說:「為什麼要去扎容易失敗,病人又不舒服,又可能把血管弄爛,搞得病人手殘廢是很嚴重的!」有一次剛進針沒扎到,改了方向後出來的血是黑的,唉…總算扎到 vein 了,也算是多一些經驗吧!

換藥的機會倒是不多,不過也還有四個,兩個 dry dressing,兩個 wet dressing。兩個 dry 的都是在頭上,第一次只笨笨的拿了 3M 就想固定在頭髮上,後來才知道要用網套套起來。第一個 wet dressing 是學長在旁邊看我換的,沒什麼大問題,不過第二次自己上時,感覺有點綁手綁腳,甚至有點破壞了無菌的感覺,呼…還要多換個幾個才會熟練。

Foley 真的是沒什麼機會,原本聽說早上會有很多榮民伯伯尿不出來跑來急診,所以也有幾天是早一點過來的,也沒遇到,有幾天是待大夜,也沒遇到,不然就是剛好錯過了好幾個,都被 intern 學長 on 掉了,唉…雖然以後一定會 on 到,只是沒完成這樣任務還是有點失落。

日夜顛倒很累,但值得

秉持著沒有看過凌晨的急診就不算來過急診的觀念,在第二週的後兩天,我刻意讓自己日夜顛倒,在半夜十二點跑到急診。學長姐當然都覺得我是個瘋子,而我還有另一部分也是想要多多體驗,尤其是在北榮的最後幾天。

第一天遇到的是一個 upper GI bleeding 的老婆婆,這也是我第一次看到 NG irrigation 出來是紅通通的鮮血,因為病人剛來時血壓有點低,tachycardia,所以先輸了 2U packed RBC,後來慢慢回來了,不過她有 aortic aneurysm 的 history, 病人 complain 背痛,懷疑 aortic dissection,所以等她血壓穩定後,準備送去做 CT,結果才剛推出一類的門口,就推回來急救了。我剛去做完幾張 EKG 回來看到這一幕真是嚇了一大跳,我剛剛才幫她 irrigation,剛剛才幫她做了 EKG,怎麼就這樣在我眼前就這樣要開始急救了!?

這時候旁邊接的心電圖從 PEA 變成 pulseless VT,這時學長讓 intern 學長電擊,不過試了三次 360J 也沒有起色,慢慢的就變成 VF, asystole 了。雖然按照著 ACLS 流程急救,每五分鐘 push 一支 epinephrine,但最後還是回天乏術,她的老伴很難過的望著婆婆的遺體,或許在跟她說最後道別的話吧!

這是我第一次看著一個活生生的人死去的過程

第二天,也就是加袍的當天,我又在半夜回到急診室。今天遇到的是一個胸痛的病人,做了一張 EKG 覺得 inf. leads 好像有點 ST-T change,擔心可能有 right side ischemia,也做了一張 right side EKG,觀察了一陣子又 follow 一張 EKG,果然很明顯的就是 ST elevation MI,趕快請 CV 來掃 echo 準備做 PCI。

這個 case 因為隔天完全是個忙,所以後來我沒有 follow,希望她能成功度過。

雖然這兩天大夜日夜顛倒真的很累,但能夠遇到兩個特別的 case,也算老天眷顧了。

外傷不歸急診管,更加專科化

不論是之前在奇美急診的經驗,或是自己的認知,急診醫師應該「內外兼修」才對,怎麼北榮急診是把外傷的部份交給外科部的 trauma team 負責?

跟學長討論了這個問題,他的說法是這樣能夠更專科化的照顧病人,而急診醫師的訓練過程中,也會到 trauma team 去 run,所以訓練上是沒有問題的。

我相信這樣專科化的訓練的確能夠做到更為專精,但這似乎不太符合我對一個急診醫師的期望,在這樣分科的情況下,急診醫師與內科醫師的差別,也就不那麼明顯了。

會不會走急診,還是個未知數

經過這兩個禮拜急診的生活,算是看到與奇美急診不同類型的一面,因為了解的關係,原本對急診的一些失望消失了,內心裡又有些升起想當個急診醫師的念頭,只不過後來兩天日夜顛倒的生活其實讓我有點恐懼,雖然能夠自己安排假期還是相當吸引我,只不過在還沒接受過值班被 call 的荼毒前,還是有點難比較。

我的目標似乎有點遠大,也有點過度高估自己的能力,總希望自己能會更多,能夠更直接的救助病人,所以我把急診醫師設定為全才型的,但事實畢竟與我想像的有些出入。

到目前為止,我一直認為我是外科的人,那種能夠直接動手做的感覺相當不錯。接下來要當 intern 了,希望中榮內科能夠給我正面的感覺,就算這樣可能會打亂我原本的選科取向,但我真的希望能夠好好體會當一個內科醫師的感覺。

2006.12.31 (補)

4 Comments

  • Pingback: I-Ta Tsai’s Blog » 遷居台中

  • 2007/09/09

    我超愛急診 不過我想可能是ER看太多的後遺症!!

    我理想中的急診醫師也是偏向全才型的,也是因為如此,覺得自己可能永遠都達不了那種境界 @_@

    還有北榮的急診到底是怎麼一回事兒呢??

    剩下在中榮急診的這幾天,我想我也應該好好來體會一下真正急診的生活。否則腦袋裡空存有浪漫的幻想,嗯,很不切實際~

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  • 蘇芳芳

    2010/08/21

    不好意思~可以請問一下嗎?
    你知道
    STTS over precodial and inf leads
    是什麼意思嗎?
    我都查不到@@

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    • tsaiid

      2010/08/22

      蠻詭異的寫法,推測有可能是 NSSTTC (nonspecific ST and T wave changes),至於 precordial 及 inferior leads 請自行查閱心電圖專書

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